拉吉·凱瓦特（Raji Kevat）居住在印度中部恰蒂斯加爾邦的加尼亞里（Ganiyari）。盡管輸卵管結(jié)扎是印度最常見(jiàn)的女性避孕方式，但面對(duì)結(jié)扎手術(shù)，拉吉的心情仍比較復(fù)雜。2014年，拉吉在印度政府的一處絕育醫(yī)療營(yíng)接受了輸卵管結(jié)扎，隨后她建議自己的小姑子希夫·庫(kù)馬里·凱瓦特（Shiv Kumari Kevat）也去做這個(gè)手術(shù)。

圖注：進(jìn)行絕育手術(shù)所需的醫(yī)療器械。

2014年11月，希夫·庫(kù)馬里和另外82名女性一同來(lái)到印度中東部城市比拉斯布爾（Bilaspur）一所破敗的醫(yī)院內(nèi)。外科醫(yī)生對(duì)這些女性做結(jié)扎時(shí)只用了一種手術(shù)器械，據(jù)說(shuō)每次手術(shù)還不更換新手套。然后，這些女性就被安排躺在醫(yī)院的地板上以恢復(fù)手術(shù)的創(chuàng)傷。

當(dāng)晚，希夫·庫(kù)馬里開(kāi)始嘔吐，并且感覺(jué)腸道內(nèi)非常疼痛。幾天之內(nèi)，希夫·庫(kù)馬里就去世了。政府官方解釋稱(chēng)是藥物損害造成的死亡，而尸檢報(bào)告顯示希夫·庫(kù)馬里是因敗血癥而死的，敗血癥可能是手術(shù)感染造成的。除了希夫·庫(kù)馬里之外，還有12名女性不幸離世。

圖注：2014年進(jìn)行的大規(guī)模絕育手術(shù)中，有多人在醫(yī)院接受治療期間出現(xiàn)了并發(fā)癥，最終有13名女性不幸離世。上圖中的安尼塔·巴伊（Anita Bai）就在當(dāng)年接受了結(jié)扎手術(shù)，現(xiàn)在她正在照料自己的孩子。（圖/蓋蒂圖片社）

盡管如此，拉吉仍表示，如果有人問(wèn)自己，那么她仍會(huì)建議別人去做手術(shù)，即使她的親人不幸因絕育手術(shù)而離世。拉吉的理由很簡(jiǎn)單。

“如果你不去做絕育手術(shù)，你就會(huì)生太多孩子，這樣家庭成員就太多了，”她說(shuō)道。

和世界上許多女性一樣，拉吉認(rèn)為絕育手術(shù)是唯一真正的避孕方法。

“在全球范圍內(nèi)，平均有19%的已婚女性會(huì)進(jìn)行絕育手術(shù)”

如果你把整個(gè)世界看成一個(gè)整體，那么你會(huì)發(fā)現(xiàn)，女性絕育是最普遍的避孕方式。在西歐、加拿大和澳大利亞，避孕藥往往更為普遍，但在世界上的其他地方，包括亞洲和拉丁美洲的大部分地區(qū)，絕育手術(shù)往往是女性的主要選擇。根據(jù)2015年聯(lián)合國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查，這也是我們可獲取的最近的一項(xiàng)調(diào)查，在全球范圍內(nèi)，平均有19%的已婚女性依賴(lài)女性絕育手術(shù)，第二名流行的避孕方式是子宮內(nèi)避孕器，稍少于14%，而排名第三的避孕藥僅占9%。

印度的女性絕育手術(shù)要比其他任何地方都更普遍。在印度，女性絕育比例為39%，已經(jīng)超過(guò)了世界平均水平的2倍。

絕育手術(shù)的歷史

政府絕育計(jì)劃最早開(kāi)始于美國(guó)。1907年，美國(guó)印第安納州通過(guò)了一項(xiàng)法律，要求對(duì)“特殊人群”實(shí)施絕育手術(shù)，這也是世界上第一部“優(yōu)生法”。

圖注：1907年，印第安納州通過(guò)了世界上第一例“優(yōu)生法”，強(qiáng)制“特殊人群”接受絕育手術(shù)。（圖/韋爾科姆收藏館）

“納粹后來(lái)效仿加州的種族主義優(yōu)生學(xué)計(jì)劃對(duì)猶太人進(jìn)行了絕育手術(shù)”

美國(guó)其他許多州也通過(guò)了類(lèi)似的法律。納粹后來(lái)效仿加州的種族主義優(yōu)生學(xué)計(jì)劃對(duì)猶太人進(jìn)行了絕育手術(shù)。上世紀(jì)70年代，美國(guó)的“優(yōu)生法”大部分被推翻了，但是這一過(guò)程與其他一些運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生了重疊，如女權(quán)主義興起、性解放運(yùn)動(dòng)和避孕藥的流行。而在這段時(shí)間里，包括菲律賓、孟加拉國(guó)和印度在內(nèi)的一些國(guó)家開(kāi)始對(duì)自己國(guó)家的人民實(shí)施絕育手術(shù)，而且還得到了國(guó)際上的支持。秘魯和中國(guó)的絕育計(jì)劃還得到了外國(guó)的援助。

但如今，無(wú)論是接受絕育手術(shù)絕對(duì)數(shù)量還是人口占比，印度都堪稱(chēng)世界上進(jìn)行絕育手術(shù)最普遍的國(guó)家。

印度在歷史上就是一個(gè)致力于計(jì)劃生育的國(guó)家，在早期就有專(zhuān)門(mén)強(qiáng)調(diào)絕育的部門(mén)，印度絕育人數(shù)之多、比例之大可能就是對(duì)這種歷史的部分解釋。20世紀(jì)70年代，印度政府開(kāi)始大力推廣絕育，而一些國(guó)際組織和政府很樂(lè)意提供支持，包括世界銀行、美國(guó)政府和福特基金會(huì)。

圖注：郵票也被用于推廣支持印度的計(jì)劃生育政策。（圖/蓋蒂圖片社）

1977年，美國(guó)人口辦公室主任雷文霍爾特（RT Ravenholt）在接受圣路易斯市分派的采訪時(shí)表示，政府的目標(biāo)是讓世界上四分之一的育齡婦女接受絕育手術(shù)，人數(shù)大約為1億。RT Ravenholt的論點(diǎn)是，因?yàn)槊绹?guó)的醫(yī)療進(jìn)步導(dǎo)致了世界人口的增長(zhǎng)，因此也應(yīng)有責(zé)任把人口降下來(lái)，盡管是對(duì)女性而非男性采取絕育手術(shù)。

如今，美國(guó)國(guó)際開(kāi)發(fā)署，也就是為世界各地的計(jì)劃生育服務(wù)提供資金的美國(guó)政府部門(mén)，仍繼續(xù)支持與此類(lèi)似的意見(jiàn)：美國(guó)國(guó)際開(kāi)發(fā)署資助的一份白皮書(shū)建議增加全球范圍內(nèi)的絕育數(shù)量。

視線再回到印度。在一場(chǎng)強(qiáng)制的男性絕育運(yùn)動(dòng)之后，有600多萬(wàn)低收入男性被絕育，其中2000人死亡，面對(duì)這種情況，印度政府開(kāi)始改變其官方的計(jì)劃生育方式。

印度官方拋棄了絕育計(jì)劃，開(kāi)始投資其他避孕方法，如避孕藥。在過(guò)去的2年里，印度政府推出了Mission Parivar Vikas計(jì)劃，在這項(xiàng)計(jì)劃中，將為公眾提供三種新的激素避孕藥，其中就包括單純黃體酮避孕藥。

“印度的絕育手術(shù)不僅普遍，而且絕育人數(shù)占比還呈上升趨勢(shì)”

盡管如此，印度的絕育手術(shù)不僅普遍，而且還呈上升趨勢(shì)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)數(shù)據(jù)，在全球范圍內(nèi)，已經(jīng)絕育的已婚女性的比例在10年中從20.5%下降到19%，而這一比例在印度卻從34%上升到39%。與此同時(shí)，印度政府的絕育醫(yī)療營(yíng)一直持續(xù)到2016年。

圖注：在印度德里的一家醫(yī)院內(nèi)，醫(yī)生們正在準(zhǔn)備實(shí)施絕育手術(shù)。（圖/Shahid Tantray）

因?yàn)榻^育具有不可逆性，因此這也意味著絕育無(wú)法和其他避孕方法的普及度和受歡迎度進(jìn)行公平合理的對(duì)比。包括聯(lián)合國(guó)調(diào)查在內(nèi)的大部分研究計(jì)算的都是當(dāng)前有多少女性在使用何種避孕措施。而女性可以選擇在任何時(shí)候停止使用當(dāng)前的避孕方法而換成其他方法，比如絕育，而一旦接受了絕育手術(shù)，就很少會(huì)再改變了，因?yàn)槌返糨斅压芙Y(jié)扎的手術(shù)既昂貴又容易失敗。

上述種種，使得全球范圍內(nèi)絕育女性的占比與印度相比，差異也更加明顯。

美國(guó)的絕育

為什么絕育手術(shù)比避孕藥還流行?

根據(jù)聯(lián)合國(guó)數(shù)據(jù)，令人吃驚的是，22%的美國(guó)育齡女性選擇了絕育，而服用避孕藥的比例僅為16%。這種絕育受歡迎程度和大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家都不一樣，特別是和歐洲和大洋洲國(guó)家。

健康保險(xiǎn)或許能對(duì)美國(guó)的反?，F(xiàn)象做出解釋?zhuān)驗(yàn)檎卟⒉豢偸呛w避孕措施，因此，選擇終生絕育就比常規(guī)避孕藥更省錢(qián)。過(guò)去，美國(guó)各州政府也曾利用絕育來(lái)控制生活在貧困線以下女性、黑人女性和西班牙裔女性的生育，從歷史上講，這些人獲得美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的程度要低。

然而，在2008年至2014年間，跨過(guò)收入平均線的女性有更多人開(kāi)始選擇長(zhǎng)效可逆避孕措施（long-acting reversible contraceptives，簡(jiǎn)稱(chēng)LARCs），比如子宮內(nèi)避孕器。

永久性避孕

有些人會(huì)樂(lè)意絕育，對(duì)她們來(lái)說(shuō)絕育既安全又有效，比如說(shuō)有些不想孩子的女性，還有就是一些已經(jīng)要夠了孩子的女性。例如，在美國(guó)，許多剛生完孩子的新媽媽就會(huì)選擇絕育，還有些女性，一旦要夠了孩子，就會(huì)從之前的避孕藥或避孕套轉(zhuǎn)而選擇絕育。

絕育的有利之處在于，一旦女性接受了手術(shù)，就再也不用考慮避孕方法了，而且一旦從受手術(shù)中恢復(fù)過(guò)來(lái)，也就不太可能有副作用。

但有時(shí)，就像印度恰蒂斯加爾的例子一樣，女性還沒(méi)完全理解絕育的意義就接受了絕育手術(shù)，而且手術(shù)環(huán)境還沒(méi)保障。加尼亞里Jan Swasthya Sahyog醫(yī)院的主管尤蓋?！べZ恩（Yogesh Jain）表示，比拉斯布爾發(fā)生的事“是一場(chǎng)等來(lái)的悲劇”，他認(rèn)為這些死亡是政策選擇的必然結(jié)果，這些政策選擇忽視了貧困女性的權(quán)益?！拔以谶@場(chǎng)悲劇發(fā)生10年前就預(yù)料到會(huì)發(fā)生這種事，”尤蓋希·賈恩說(shuō)道。尤蓋希·賈恩還補(bǔ)充稱(chēng)這些女性在一些人看來(lái)就是“一個(gè)子宮加一雙手”。

圖注：魯普·昌德·斯里瓦斯塔瓦（Roop Chand Srivastava）拿著妻子菲奧爾·巴伊（Phool Bai）的照片，而菲奧爾·巴伊不幸死于2014年11月比拉斯布爾的絕育事故。（圖/.蓋蒂圖片社）

在對(duì)恰蒂斯加爾的絕育營(yíng)地死亡事故的調(diào)查中，印度人口基金會(huì)（Population Foundation of India）發(fā)現(xiàn)政府花了大約相當(dāng)于手術(shù)本身所需花費(fèi)的20倍資金來(lái)激勵(lì)女性選擇絕育手術(shù)，而接受絕育的女性每人只能得到600到1400盧比（約合人民幣57元到133元）。但是由于2014年的悲劇，印度政府“確實(shí)意識(shí)到這些設(shè)施內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量非常糟糕，”印度人口基金會(huì)項(xiàng)目主任索娜爾·沙瑪（Sonal Sharma）說(shuō)道。索娜爾·沙瑪表示印度政府接受了基金會(huì)的建議，即禁止醫(yī)療營(yíng)進(jìn)行絕育手術(shù)。

政府為轉(zhuǎn)移視線焦點(diǎn)，采取了“指定日期”服務(wù)項(xiàng)目，也就是說(shuō)，如果有女性想接受絕育手術(shù)，那么她們必須在特定的日期去特定的設(shè)施內(nèi)進(jìn)行這項(xiàng)手術(shù)，這樣就能更好地監(jiān)測(cè)和調(diào)校手術(shù)室的條件。但在一些地方，選擇絕育的女性很多，而時(shí)間卻很有限。比如說(shuō)，在距離比拉斯布爾50公里的蒙格埃利（Mungeli）區(qū)級(jí)醫(yī)院內(nèi)，一名外科醫(yī)生在每周只能抽出兩天來(lái)做絕育手術(shù)。該地區(qū)首席醫(yī)療官員表示，“一共才能進(jìn)行20例手術(shù)，滿(mǎn)足不了女性的絕育需求?！?

恰蒂斯加爾的絕育歷史并不光彩，如果絕育的需求仍如此之高，那么也就表示許多女性仍然認(rèn)為絕育是她們最好的選擇。

但這一程序依舊存在爭(zhēng)議，不僅是因?yàn)楸壤共紶柲菢拥尼t(yī)療事故。

不完美的解決方案

即使在衛(wèi)生條件達(dá)標(biāo)的環(huán)境下實(shí)施了正確的手術(shù)，相比輸精管切除術(shù)，輸卵管結(jié)扎仍更危險(xiǎn)更具有侵害性。即便如此，在大多數(shù)國(guó)家，女性絕育也要比男性絕育更為普遍。

圖注：即使在衛(wèi)生條件下進(jìn)行，相比輸精管切除術(shù)，輸卵管結(jié)扎仍更危險(xiǎn)更具有侵害性，但絕育手術(shù)在印度等一些國(guó)家依然普遍。（圖/Shahid Tantray）

輸卵管結(jié)扎的性質(zhì)還引發(fā)了倫理問(wèn)題。相比其他避孕手段，即使女性沒(méi)能完全同意或理解結(jié)扎，這種手術(shù)也能更容易地實(shí)行。女性要用避孕套或避孕藥必須遵照說(shuō)明，而一旦進(jìn)行結(jié)扎，也就意味著控制生育的能力的結(jié)束。政府會(huì)濫用這種方法。例如，在上世紀(jì)90年代末的秘魯，公共醫(yī)療人員在不告知貧困女性的情況下就對(duì)她們進(jìn)行了絕育，醫(yī)療人員還謊稱(chēng)進(jìn)行的是其他手術(shù)如靜脈注射維生素。

“大多數(shù)進(jìn)行絕育的印度女性從未用過(guò)其他避孕措施，這就會(huì)帶來(lái)巨大的健康風(fēng)險(xiǎn)”

另一個(gè)困難是，由于絕育的普遍性和政府的大力宣傳，女性就很少選擇其他避孕方法了。在印度，大對(duì)數(shù)絕育女性在其一生中只使用過(guò)這一種避孕方法。換句話說(shuō)，她們?cè)诮^育前從沒(méi)用過(guò)子宮內(nèi)避孕器、避孕套或避孕藥。這帶來(lái)了重大的健康風(fēng)險(xiǎn)，如果懷孕期沒(méi)有間隔，女性和孩子面臨死亡和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。

印度絕育的流行和其醫(yī)療事實(shí)密切相關(guān)，比如說(shuō)人們較難獲取避孕藥，還有就是沒(méi)有訓(xùn)練有素的專(zhuān)業(yè)人員來(lái)進(jìn)行子宮內(nèi)避孕器的安裝。此外，就社會(huì)階層而言，印度女性往往缺乏了解其他避孕方法的途徑。

圖注：在印度，大多數(shù)接受絕育手術(shù)的女性此前從未使用過(guò)其他避孕手段。（圖/Shahid Tantray）

馬杜·戈埃爾（Madhu Goel）是Fortis La Femme的一名婦科醫(yī)生，而Fortis La Femme是面向德里大凱拉什一帶女性的高端私立醫(yī)院。戈埃爾表示，即使是這些比較有錢(qián)的女性，也會(huì)選擇絕育手術(shù)。絕育尤其適用于年紀(jì)較大的女性，而較年輕的女性會(huì)對(duì)絕育以外的其他避孕方法心存疑慮，比如說(shuō)，她們會(huì)認(rèn)為避孕藥會(huì)導(dǎo)致永久性不孕。

但戈埃爾還表示，印度社會(huì)在改變，這意味著越來(lái)越多的女性會(huì)接受到更好的教育，這樣她們就會(huì)了解其他避孕方法，至少在她的病人中是這樣的。還比如說(shuō)，印度的離婚率正在上升。考慮到離婚率，女性就想保留自己的生育能力，這樣再婚后仍能和第二任丈夫組建新的家庭。

政策可能最終也會(huì)產(chǎn)生影響。印度婦女和兒童發(fā)展部在2016年推出的針對(duì)女性的國(guó)家政策描述了由女性絕育轉(zhuǎn)為男性絕育的計(jì)劃。但專(zhuān)家表示，這項(xiàng)政策還沒(méi)付諸實(shí)踐。

國(guó)際上一些組織和一些政府也對(duì)印度的絕育起到推波助瀾的作用，考慮到這一點(diǎn)，我們可能需要時(shí)間來(lái)削弱其巨大的影響力。